一例血常规漏检病例的回顾和反思

血常规检查是临床诊断中的三大常规检查项目之一， 在血液性疾病的筛查和诊断中有非常重要的作用。检验人员在使用自动化血液分析仪进行血常规检测时应注意仪器提示的报警信息， 以减少漏检和误报的发生。我们通过对1例血常规漏检异常细胞的病例进行回顾和反思， 以提高检验结果的准确性。

患者， 男性， 79岁， 临床诊断为肺部感染， 申请骨髓形态学检查， 但骨髓形态学检查发现：骨髓粒系增高占84%， 其中原始粒细胞占26.5%[非红系有核细胞（non ergthroid cell， NEC）占31.5%]， 细胞体积中等偏小， 圆形或类圆形， 胞核不规则， 可见凹陷、折叠、切迹， 染色质细致， 核仁大多模糊不清， 胞质染蓝色。部分细胞可见胖杆状， 胞质颗粒减少、空泡等（图1）。红系受抑仅占7%， 除原红外， 其他各阶段细胞均可查见， 成熟红细胞（red blood cell， RBC）大小不均匀， 部分中央淡染区扩大。骨髓形态学考虑急性髓细胞白血病部分成熟型（acute myeloid leukemia-M2， AML-M2）。

图1 骨髓涂片异常细胞（各类原始粒细胞）（瑞氏染色,，100× ）

通常申请骨髓形态学检查患者， 首先会申请血常规检查， 追溯血常规结果（表1）。2次血常规结果报告中均未报告发现异常细胞。为此， 我们对血常规没有发现异常有怀疑， 逐对血常规标本重新涂片、染色和镜检， 复查中查见异常细胞（图2）， 比例约占白细胞（white blood cell， WBC）计数的3%~5%。

图2 外周血涂片异常细胞（瑞氏染色,，100× ）

表1   2次血常规的检测结果

血细胞分析在体检中是基本的项目， 意义在于发现许多全身性疾病的早期迹象， 诊断是否贫血， 是否有血液系统疾病， 反映骨髓造血功能等。血细胞形态学检查指外周血血细胞涂片形态分类， 在分析仪给出细胞数量及其他参数的同时人工制片， 经瑞氏染色后在显微镜下人工分类。

现代血液分析仪可通过流式细胞术、化学染色等对细胞进行分类， 甚至可识别异常细胞， 但目前仍需人工分类复核。如医号馆移动远程血细胞分析仪可自动采集分析数据， 并与手机共享数据分析，1分钟即可数据报告。血细胞形态学检查对临床诊断各种血液病及发现异常细胞有一定的提示作用[1]， 同时又是其他系统疾病诊断和鉴别诊断最常用的检验项目。因此， 血常规检查血液病的临床应用价值具有不可替代性， 与骨髓检查结合， 可提高检测的准确度， 避免误诊、漏治。

散点图是具有WBC五分类功能的血液分析仪通过多项技术（激光、射频、化学染色）对WBC进行检测， 获得外周血液中WBC5种常见类型（中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）散点图。通过运用计算机图像技术， 以各种彩色像素代表一定的细胞浓度， 使最终结果呈现在高分辨率WBC分布图（即散点图）上， 使细胞亚群和异常情况易于识别， 当散点图出现异常点时， 根据异常点位置不同， 可提示幼稚细胞或异常WBC。诊断血液病主要是对血细胞分析仪散点图进行认真观察和判定， 从而正确判断白血病种类。未成熟粒细胞信息通道（immature myeloid information， IMI）可根据幼稚细胞膜比成熟细胞膜表面含有脂质较少， 在细胞稀释悬液中加入硫化氨基酸， 由于占位不同， 结合在幼稚细胞表面的氨基酸较多， 对溶血剂有抵抗作用， 当加入溶血剂后成熟细胞易被溶解， 而幼稚细胞不易被破坏的现象， 通过电阻法进行检测。

日常工作中， 应关注WBC/differential count， DIFF散点图， 其与临床关系最密切， 异常细胞图形改变均在此图内反映， 如怀疑此图有幼稚细胞散点存在时， 可综合分析IMI图。本病例中， 追踪近期血常规结果， 观察仪器检测的散点图、报警信息、手工分类情况， 发现WBC/DIFF通道的单核细胞区域上方有少许散点存在[图3（a）]， 在幼稚细胞通道中有几个散点[图3（b）]， 仪器报警提示为怀疑异常细胞或异常淋巴细胞， 此时应推片染色后人工镜检确认[2]， 方可发出报告。

图3 WBC分类散点图

注：（a） DIFF通道圆圈内表示异常散点； （b） IMI通道圆圈内表示异常散点

由于白血病临床症状复杂多样， 病情程度轻重不一， 在白血病诊断中经常会发生漏诊、误诊现象， 所以对白血病检查与准确诊断至关重要。目前， 血液分析仪已在临床上被广泛使用， 所以检验人员需熟练掌握仪器报警信息以及血细胞形态学等有关知识。检验人员在审核血常规检测结果时， 不仅要分析各指标数值是否正常， WBC分类结果是否正常， 还应关注血液分析仪中WBC散点图中是否有异常点出现， 幼稚细胞通道中是否提示有幼稚细胞。

有些白血病患者可能只有少量异常细胞释放至外周血， 血常规表现出WBC分类结果基本正常， 仅表现在图形信息上有异常， 此时在审核该报告时， 若只关注仪器报告分类结果而忽略散点图， 就易使此类白血病患者漏检而耽误诊断和治疗。

另外， 仪器错误报警单核细胞、异常淋巴细胞与嗜碱性粒细胞增多现象， 也与某些幼稚细胞漏检有关。因此， 血液分析仪对血常规进行综合分析不能完全、准确地对白血病作出诊断， 只能作为筛选工具[3]。为了避免出现漏诊， 提高检验质量， 应对各种警戒标志异常数据的血标本进行仔细的涂片染色检查， 任何先进仪器都不能完全替代人工镜检分析血细胞形态。检验人员应重视血细胞形态学观察， 加强质量管理， 以减少漏检、误诊病例。

本文来源：《检验医学》杂志

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